美国民众何以视枪手为“罗宾汉”

美国民众何以视枪手为“罗宾汉”

联合早报

2026-09-05

作者罗四鸰是旅美自由撰稿人

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这十几年来，美国医保改革最终的结果，似乎只有私人保险业利润的增长，而医疗高价、低效与不平等的结构性困境不断加剧。曼吉奥内在子弹壳上刻的三个字，可谓道出民众对医保的怨恨，这便是他被视为当代罗宾汉的根本原因。

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8月14日，射杀美国联合健康保险总裁布赖恩·汤普森的枪手路易吉·曼吉奥内（Luigi Mangione），在联邦法院听证会上认罪。2024年12月4日清晨，汤普森在纽约曼哈顿的纽约市中心希尔顿酒店外遭枪杀身亡。当时一名蒙面枪手从背后连开数枪，随后逃离，子弹壳上刻有“delay、deny、depose”字样，来自对美国保险业批评者常用的口号“Delay, Deny, Defend”（拖延、拒绝、法庭辩护）的变体，暗指保险行业拒赔的做法须要废除（depose）。

　　五天后，曼吉奥内在宾州阿尔图纳市被捕。他出身巴尔的摩富裕意大利裔房地产家族，曾任数据工程师，长期受严重背痛困扰。在8月14日的听证会上，他承认作案动机：“在脊椎骨折后，经历多年严重背痛，在医保系统中艰难周旋，并目睹无数人有类似遭遇后……”

　　然而，在枪击事件发生后，美国社交媒体迅速将蒙面枪手神话化，甚至出现“现代罗宾汉”等绰号，大量贴文称他为“反保险业的十字军”“为人民讨回公道的人”。他被捕后，粉丝筹集数十万美元法律辩护资金。民调显示，虽然多数美国人认为谋杀不可接受，但18岁至29岁年轻人中约41%认为“可接受”；约25%成年人表达同情。同时，这个事件也激起美国民众对于医疗保险的积怨。

　　美国医保系统的设计本质上是持续百年的“利润实验”，将医疗从一项公共责任，转化为庞大私人产业，衍生出高价、低效与不平等的结构性危机。社会学家保罗·斯塔尔在经典著作《美国医学的社会转型：主权专业的崛起与巨大产业的形成》（1982年出版，获1984年普利策奖）中，谈到美国医保系统的设计，源于19世纪医学专业化的“主权崛起”，经历20世纪的市场化和政府干预，演变成今日私人保险与企业垄断主导的局面。

　　19世纪初，美国医学充斥江湖郎中与低端从业者，医生地位低于律师。1847年，美国医学会（AMA）成立，推动标准化教育，将医学提升为“主权专业”——独立于市场、政府与公众的自治领域。医生宣称“高于市场”，强调伦理而非利润，并赢得公众信任，塑造早期系统：私人执业、无广告、无价格竞争。然而，1930年代的大萧条打破平衡。在失业潮下，医院面临倒闭，蓝十字蓝盾等非营利保险兴起，承诺支付医院费用，换取稳定收入。医生最初抵制，视保险为“企业医学”，并威胁专业的自主，但战后经济繁荣与税务优惠（如雇主保险免税）却加速产业化。到1950年代，私人保险覆盖半数人口，医院从慈善机构转为“半企业”——行政费用从战前的5%飙升至20%。

　　斯塔尔强调，这一转型并非必然：欧洲选择国家保险，美国却因AMA反对“社会化医学”，偏好市场模式，奠定利润优先的基础，这就产生“专业vs市场”的冲突，导致种种问题：医生沦为产业劳工，医疗系统碎片化，行政负担沉重，医疗费用昂贵，甚至导致医院合并浪潮，放大垄断。

　　20世纪后期，美国医疗系统转型加速。1965年，政府引入联邦政府保险，但私人保险仍主导90%市场。1970年代的《健康维护组织法》虽然旨在控制成本，却强化企业介入：巨头公司崛起，通过预付制压低支付，利润率达15%至20%。自此，保险公司、医院和制药企业成为核心玩家，决策以股东回报为优先，而非患者福祉。

　　如今，美国医疗系统是全球唯一以利润为主要驱动的体系，导致多方利益相关者在追求获利时产生错位的激励机制，一起推高整体费用：医保公司通过高额行政费用（占总支出的18%至20%）和严格理赔审核维持利润，2024年七大保险公司录得713亿美元利润，同时向公司总裁支付超过1.46亿美元薪酬。医院则依赖高定价策略，如2023年全国医院支出飙升至1.52万亿美元，同比增长10.4%，平均净患者收入从2019年的1.925亿美元，增至2023年的2.425亿美元；药厂通过专利保护和频繁提价攫取超额收益，2024年美国药品支出从4370亿美元增至4870亿美元，增长11.4%，同期775种品牌药价格中位上涨4.5%，远超通货膨胀率。

　　可以說，在利润优先的市场逻辑下，医保公司、医院和药厂成为盈利实体甚至高盈利实体。在这些因素合力下，美国医疗费用越来越贵，2025年，人均医疗支出预计达约1.49万美元，占GDP近18.5%。

　　2010年，借鉴2006年麻省医保模式，奥巴马医保改革正式实施。虽然全国推行，扩大覆盖率，使无保险率从16%降至8.2%，但并未改变医保核心设计，依然强化私人保险主导。如2025年，联邦补助总支出约1070亿美元，这些补助经保险交易所发放，目的是使保险可负担。其中，90%计划由私人保险提供，进一步强化利润导向。保险巨头利润从2010年的约48亿美元，飙升至2025年的约151亿美元，其中约75%来自政府补助，却用“先期授权”拒约20%索赔，延误治疗。正如斯塔尔在书中所说，此类改革加剧产业化。

　　2025年，特朗普公开指责奥巴马医改是保费上涨的罪魁祸首，签署《大而美法案》。这是他医疗改革的核心，也是美国史上最大规模的联邦医疗开支削减，预计导致全国无保险率上升3.3个百分点，总计750万至1000万人失去保险覆盖，失保者不得不转向高价商业计划，更加强化私人利润优先。

　　无论是民主党追求“公平、平等”，还是特朗普走向“市场”，这十几年来，美国医保改革最终的结果，似乎只有私人保险业利润的增长，而医疗高价、低效与不平等的结构性困境不仅无法消除，还不断加剧。曼吉奥内在子弹壳上刻的三个字，可谓道出美国民众对医保的怨恨，这便是他被一些民众视为当代罗宾汉的根本原因。

作者是旅美自由撰稿人

罗四鸰